O que esperar quando se está esperando? Parte I

adorable asian baby bonnet
Foto por Pixabay em Pexels.com

A gestação é um período fantástico na vida de uma família. A expectativa de todas as mudanças e novidades que estão por vir podem ser excitantes, mas também trazer algum grau de ansiedade. Antecipar o que é possível pode aliviar um pouco desse sentimento, portanto, apresentar um pouco dos acontecimentos no primeiro mês de vida do seu bebê é o objetivo dessa postagem.

Logo após o nascimento, tenha ele ocorrido por parto vaginal ou parto cesárea, se o bebê tiver nascido a termo, estiver chorando/respirando bem e esteja com um bom tônus (ou seja, se ele não estiver molinho), ele deve ficar no colo da mãe, no contato pele-a-pele. Esse contato logo após o nascimento ajuda não só no início da amamentação como na duração a longo prazo1. A recomendação da Organização Mundial de Saúde é de que o contato pele-a-pele seja precoce e deve ser incentivado pelos serviços de saúde, com ajuda da equipe para manter esse contato e para auxiliar no início da amamentação. Não é necessário frustração caso o bebê não mame nessa primeira hora, manter mãe e bebê juntos já é muito benéfico.

Nesse período inicial, ocorre também a avaliação do/a pediatra. Essa avaliação é importante para avaliar o bem-estar do bebê nesse momento inicial, com o objetivo de detectar situações críticas. O escore de Apgar, a nota que o bebê recebe, também depende dessa avaliação – bebês que estão bem e não necessitam de reavaliações adicionais recebem nota de pelo menos 8 no 5º minuto de vida. Medidas de peso, comprimento e perímetro craniano também são feitas nesse período. O peso, em particular, é importante nesse momento para avaliarmos situações em que há risco de hipoglicemia, que é quando o açúcar do sangue está mais baixo do que o esperado. Se o bebê possui um baixo peso ao nascer (peso menor que 2.500g) ou peso maior que 4.000g, se é considerado pequeno ou grande para a idade gestacional (usamos uma curva pré-estabelecida para essa classificação), será necessário um controle da glicemia sanguínea, realizado através de uma gotinha de sangue retirada do calcanhar do bebê.

A aplicação de um colírio em ambos os olhos do bebê é realizada nas primeiras 24 horas de vida e, geralmente, é feita ainda na sala de parto (pela Organização Mundial de Saúde, deve ser feita logo após o nascimento). A finalidade desse colírio é prevenir conjuntivite neonatal, principalmente pelos germes clamídia e gonorreia, que podem habitar o canal de parto. Os colírios podem ser de nitrato de prata (foi o primeiro a ser descoberto, mas tem sido menos usado, pois, ainda que seja efetivo em prevenir doenças, acaba causando uma conjuntivite química), PVPI aquoso 2,5% ou eritromicina. A conjuntivite neonatal é uma doença grave, que pode levar a perda da visão se não tratada. Por isso, apesar de toda a discussão em relação ao uso e indicação, ainda é fortemente recomendada como medida de prevenção2.

Outro procedimento que costuma ser feito nas primeiras 24 horas de vida é a vacinação contra a hepatite B. A vacina é a única forma de prevenir infecção pelo vírus da hepatite B, responsável por causar grave doença no fígado. Como medida populacional, a melhor forma de evitar novos casos é garantir que todos sejam vacinados ao nascimento, independente da sorologia da mãe, evitando que se deixe passar qualquer caso. A Associação Americana de Pediatria lançou, em setembro de 2017, uma atualização sobre a recomendação da vacinação contra hepatite B, como resposta aos questionamentos sobre adiar a vacina para a primeira consulta médica3. Essa atualização reforça que a vacina contra a hepatite B deve ser aplicada nas primeiras 24 horas, pois haveria melhor resposta imunológica nesse período. É importante a mãe alertar ao médico caso tenha a doença hepatite B, pois nesses casos, além da vacina, é necessário receber também uma dose de imunoglobulina, bem como acompanhamento especializado nos próximos meses de vida. A vacina BCG, aquela da marquinha no braço, é realizada para prevenir formas graves de tuberculose e pode ser feita na maternidade ou até o primeiro mês de vida.

Mais uma “injeção” é realizada nos bebês nas primeiras horas de vida: a vitamina K. É esperado que os recém-nascidos tenham uma deficiência transitória de vitamina K, anteriormente chamada de doença hemorrágica do recém-nascido. Quando não tratada com administração de vitamina K, pode levar a sangramento. Algumas medicações usadas na gravidez podem aumentar o risco dessa deficiência, portanto, é importante sempre avisar quais remédios foram tomados durante a gestação. A maioria das recomendações é de aplicação da dose da vitamina K por injeção intramuscular. Prefere-se a via intramuscular em relação à via oral pois uma dose única é suficiente. No caso da via oral, é necessário que seja repetida a dose ao longo de semanas, correndo-se maior risco de não ser administrada corretamente4–6.

Durante a estada na maternidade – que costuma durar de 36 a 72 horas, quando está tudo bem – alguns exames importantes serão realizados no bebê:

  • Teste da orelhinha ou triagem auditiva neonatal: estima-se que a cada mil nascidos vivos, encontremos de 1 a 6 com deficiência auditiva. Para recém-nascidos sem fator de risco, deve ser realizado o exame de Emissões Otoacústicas Evocadas (EOAE), no máximo, até o 1o mês de vida. Nos casos de falha, deve-se repetir o EOAE e, caso continue com falha, está indicada a realização do Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico (PEATE ou BERA). Às vezes, a falha pode ser só por o canal do ouvido estar ainda com vérnix (uma camada branquinha que cobre a pele do bebê ao nascimento), mas precisa-se sempre tirar a dúvida. Caso haja algum antecedente familiar de surdez com inicio na infância, o PEATE também está indicado. Algumas situações são consideradas fatores de risco para perda auditiva e indicam a necessidade do exame PEATE: permanência em UTI por mais de 5 dias, necessidade de ventilação mecânica, uso de alguns tipos de medicamentos, hiperbilirrubinemia grave, asfixia grave, peso de nascimento < 1.500g, infecções congênitas, anomalias craniofaciais, síndromes genéticas que cursem com deficiência auditiva, distúrbios neurodegenerativos, infecções bacterianas ou virais.
  • Teste do coraçãozinho ou teste da oximetria de pulso: esse teste, realizado com a colocação de um aparelhinho que mede a saturação na mão direita e em algum dos pés (não dói!), existe para tentar selecionar, antes da alta hospitalar (entre 24 e 48h de vida), portadores de doenças críticas do coração (são chamadas cardiopatias dependentes de canal arterial para circulação sistêmica ou pulmonar), como atresia pulmonar, síndrome de hipoplasia do coração esquerdo, coarctação da aorta e transposição de grandes vasos. Caso o exame venha alterado, será necessária a realização de um ecocardiograma, para conseguir ver melhor o coração do bebê. O exame não é capaz de detectar todas as doenças do coração, por isso, um bom exame médico e a avaliação seguida do bebê continuam sendo importantes!
  • Teste do olhinho ou teste do reflexo vermelho: coloca-se uma luz, através de um aparelho chamado otoscópio, em ambos os olhos do bebê. Espera-se, com isso, um reflexo vermelho em ambos os olhos. Nos casos alterados, pede-se avaliação de um oftalmologista, que vai conseguir realizar um exame mais sensível. O objetivo desse exame é diagnosticar doenças (raras) como retinoblastoma e catarata congênita.
  • Teste da linguinha: é obrigatório por lei Federal, desde 2014, a verificação do frênulo da língua dos bebês (é um pedacinho de tecido que liga a língua com o assoalho da boca), observado através do exame físico do bebê. Nos casos de ele ser curto e atrapalhar a amamentação, pode-se realizar um simples procedimento para cortá-lo.

O teste do pezinho deve ser realizado preferencialmente entre o 3º e o 5º dia de vida. Em Santa Catarina, realiza-se pela rede pública a triagem para as seguintes doenças: hemoglobinopatias, fibrose cística, hipotireoidismo congênito, fenilcetonúria, deficiência de biotinidase e hiperplasia adrenal congênita por deficiência de 21-hidroxi-progesterona.

Ainda durante a permanência na maternidade, algumas situações podem ocorrer, atrasando a tão desejada alta hospitalar. Uma delas é a icterícia neonatal, que é quando o bebê fica amarelinho. Existe um grau considerado fisiológico, ou seja, normal de icterícia – todo bebê vai ficar um pouco amarelinho, mas nem todos vão precisar de tratamento, que é o banho de luz (fototerapia). Para determinar a necessidade de fototerapia, realiza-se um exame de sangue chamado bilirrubina total e frações. Seu resultado é colocado numa espécie de gráfico e avalia-se a indicação ou não de fototerapia. Alguns casos, como suspeita de incompatibilidade sanguínea, necessitarão de outros exames de sangue, como tipagem sanguínea, por exemplo. O médico assistente irá avaliar necessidade de novas coletas e como observar a evolução da icterícia após a alta hospitalar. Pode acontecer de o bebê precisar reinternar para realizar fototerapia, mas nem por isso é indicada realizar fototerapia para prevenir a icterícia.

É importante receber alta hospitalar com segurança em relação ao estabelecimento do aleitamento materno. É natural que a apojadura, que é o preparo da mama para o aleitamento materno, ocorra até o 5º dia de vida do bebê. Por isso, não é motivo para desespero a saída de pouca quantidade de leite. A natureza é tão perfeita que, assim como é natural que a mãe produza pequena quantidade de leite nesse início, o bebê também tem um estômago pequeninho para receber o leite produzido. Por mais instinto materno que se tenha, vale lembrar que é necessário aprendizado para a amamentação, que o início quase sempre é doloroso e difícil, mas que as recompensas são enormes (vide a postagem anterior)! Quanto mais estímulo tiver, como contato pele-a-pele e amamentação a livre demanda, a tendência é que esse processo seja mais suave. Também não custa repetir: não existe leite fraco!

É esperado que o bebê perca peso nos seus primeiros dias de vida, e que recupere o peso do nascimento lá entre o 7º a 10º dia de vida, podendo atrasar um pouco mais nos bebês prematuros. A reavaliação em consulta nesses primeiros dias, com pediatra, enfermeiro/a ou médico/a de família, é essencial para avaliar o peso, a amamentação e para o esclarecimento de dúvidas que ainda vão surgir.

Continuamos na próxima semana com mais do que se espera do bebê em seu primeiro mês de vida!

Palavras-chave: nascimento; triagem neonatal; icterícia neonatal; hepatite B; apojadura; conjuntivite neonatal

Referências:

  1. Oddy Doutor WH, Pesquisador P. Breastfeeding in the first hour of life protects against neonatal mortality Aleitamento materno na primeira hora de vida protege contra mortalidade neonatal. J Pediatr (Rio J). 2013;89(2):109-111. doi:10.1016/j.jped.2013.03.012.
  2. Matejcek A, Goldman RD. Treatment and prevention of ophthalmia neonatorum. Can Fam Physician. 2013;59(11):1187-1190.
  3. Statement P. Elimination of Perinatal Hepatitis B: Providing the First Vaccine Dose Within 24 Hours of Birth. Pediatrics. 2017;140(3):e20171870. doi:10.1542/peds.2017-1870.
  4. Hey E. Vitamin K—what, why, and when. 2003:80-83.
  5. McMillan D. Routine administration of vitamin K to newborns. Joint position paper of the Canadian Paediatric Society and the Committee on Child and Adolescent Health of the College of Family Physicians of Canada. Can Fam Physician. 1998;44:1083-1090. http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2277638&tool=pmcentrez&rendertype=abstract.
  6. Brown RT, Amler RW, Freeman WS, et al. American academy of pediatrics. Pediatrics. 2005;115(6):749-757. doi:10.1542/peds.

DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 – Record No. 114334, Neonatal conjunctivitis; [updated 2015 Dec 22, cited 20/08/2017]; [about 7 screens]. Disponível em: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=dnh&AN=114334&site=dynamed-live&scope=site. Registration and login required.

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